椎间孔镜技术及操作步骤
手术步骤
第一步：手术前准备
需要拍矢状位和横断面的MRI确定突出的性质。拍侧面的X片确定椎间孔的大小和髂脊的高度。如果椎间盘突出在L2-L3和L3-L4水平，选择在旁开中线10cm进入。如果椎间盘突出在L4-L5和L5-S1水平，选择在旁开中线12-14cm进入。实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距离要大一些。经验告诉我们，对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外侧。
病人体位：如果采取侧卧位，髓核突出侧朝上。在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲。
第二步：确定进针路线
首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。如果要进入L5-S1，进针点一般要旁开中线12-14 cm。当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。
用抓钳标记进针路线 用抓钳标记进针路线的解剖示意 C型臂显示进针路线第三步：局部麻醉
局麻进针点 针头插到小关节突 理想的进针位置是稍微到达小关节突的头端手术采用局麻，常用的参考配方如下(可根据情况作适当调整)：
手术前 抗菌素：Cefalozin 2.0g
止痛剂：Piritramic 15mg, i.m.
镇静剂：Midazolam 1-2mg
手术中 镇静剂：Remifentanyl 0.05ug/kgBW/min, i.v.
Midazolam 3-5mg, i.v.
手术后 止痛剂：视病人情况而定。
对比剂 对比剂（Lohexol）与Indigo Carmine（5ml/1ml)混合。
其它 局麻药：Xylonest 2% 加Adrenaline
Bacitracin 2500 i.e. 和 Neomycinsulfat 35,000 i.e.第四部：椎间盘显影
局麻进针点（5ccXylocaine和肾上腺素）。插入一个18G的针到安全三角区，到达突出髓核的后外侧。在18G的针里插入一个21G或22G的针，到达突出的髓核。向椎间盘内注入2cc与青兰胭脂红(indigo carmine)混合的对比显影液。通常可以看到损伤的髓核。青兰胭脂红通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色。首先插入穿刺针确定位置，然后插入导丝到达预定位置。
插入18G穿刺针 进针的解剖示意 C型臂显示进针的位置
在18G的针里插入一个21G或22G的针 深层穿刺 注射造影剂第五步：放置导丝、导杆
先插入18G的针，再沿着18G的针插入21G或22G的针直达椎间盘。然后，退出21G或22G的针，插入导丝。沿着导丝退出18G的针，导丝保留在原位。用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约8 mm的切口。沿着导丝向小关节方向插入带有绿色标记的导杆。如果是L5-S1则需要插入一个特制的头部弯曲的有绿色标记的导杆。Joimax按照交通灯的概念设计导杆的插入顺序。第一插绿色标记的导杆，第二插黄色标记的导杆，最后插红色标记的导杆。在导杆外沿着导杆逐级放套管向外扩张软组织。套管也根据绿-黄-红的次序逐级加大直径。如果需要额外的局麻，可以拔出黄色套管，用21G或22G的针插入红绿套管之间向小关节注射局麻药。
向小关节注射局麻药 插入导杆 C型臂下显示
插入导杆 在L5-S1水平的椎间盘突出采用Joimax特制的前部弯曲的导杆 C型臂下显示前部弯曲的导杆放置的位置
第六步：用环锯扩椎间孔
环锯套在套管的外边，套管放在导杆的外边。沿着套管放置环锯，去掉小关节远端增生的骨质，扩大椎间孔。因此，通过环锯切掉部分上关节突扩大椎间孔远端。使用环锯前后用C型臂上下、水平从前后和侧面确定器械和环锯顶端的位置。环锯的最前端不能超过中线！在锯小关节时，可以退出导杆。从水平（侧位）影像显示，环锯的前端保持在正好处于终板的后角。从前后位的影像显示前端正好在脊突的中线，位于重叠的脊突顶端的位置。环锯也根据绿-黄-红的次序逐级加大直径。首先使用绿色环锯，依次使用黄色环锯，最终使用红色环锯。针对椎间孔特别狭窄的病人，Joimax还有小直径（4.0mm）的有蓝色标记的环锯。环锯的锯齿采用特殊设计，当顺时针方向旋转时不会损伤周围的软组织。环锯一旦接触到骨头时，就应该尽快沿着顺时针的方向旋转切割增生的骨质。前进或后退时都要保持顺时针旋转。在这个步骤时保持止痛是最重要的。
导丝-导杆-套管-环锯的关系 插入导杆 插入套管
C型臂看套管的位置 C型臂看套管的位置 环锯应该放置的位置
C型臂看环锯的位置 C型臂看环锯的位置 红线为环锯的警戒线
下一步更换直径大一些的黄色导杆和黄色环锯。在更换导杆和环锯时，一定注意导丝保留在原位。使用黄色环锯时，也遵循上述的方法定位。更换步骤依次是：退出绿色环锯、小心地反时针旋转退出绿色套管、退出绿色导杆；导丝保持在原位不动，然后再放入黄色导杆、放入黄色套管、放入黄色环锯。按照前述的方法用C型臂确定黄色环锯的位置。
注意：避免刺激或损伤神经根。
用环锯去除部分小关节 用旋转手柄卡住环锯 环锯顶端不能超过红色警戒线
用环锯去除部分小关节突
遵循上述方法更换红色环锯。完成扩大椎间孔的工作。
注意：如果病人椎间孔大，导杆和套管有可能滑过中线刺激或损伤神经根。
第七步：放置工作套管
扩完椎间孔后，取出环锯，沿着红色导杆放置工作套管。标准配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外径都一样是7.5 mm。确定放好工作套管以后，取出导丝和红色导杆。用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。
工作套管沿着套管放置工作套管 用蓝垫锤敲击工作套管
用C型臂从侧面和前后位影像确定工作套管的位置 工作套管顶端所在的位置
独特设计的套管顶端可以满足人体各种情况保护神经根免遭损伤 独特设计的套管顶端可以保护神经根免遭损伤 沿着工作套管放置手术器械或椎间孔镜第八步：放置椎间孔镜
连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。由于髓核染色，可以清楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。
如果病人有中央椎管狭窄，用治疗椎间孔狭窄和椎管狭窄的手术器械解决狭窄。
镜下看到突出髓核碎片 镜下看到突出髓核碎片和硬膜囊 镜下看到突出髓核碎片和神经根第九步：摘除突出的髓核
在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。用完整的椎间盘摘除器械，如神经探子、神经钩、神经提拉器、抓钳、咬钳、打孔器、切割器等。这些器械都可以通过椎间孔镜的工作通道操作。如果突出的髓核比较大，也可以不用通过椎间孔镜，用大号的髓核钳通过工作套管直接摘除突出的髓核。
全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。
摘除髓核 C型臂下显示 椎间孔镜下看到
椎间孔镜下看到摘取髓核碎片 摘除的髓核碎片 手术后神经根清晰可见第十步：应用双极射频
采用可伸屈和转向的射频双极电极可以通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环直径3 mm以下的裂口。
双极射频电极通过椎间孔镜的工作通道 独特设计的双极射频电极工作原理 双极射频电极汽化髓核组织
双极射频电极作用于纤维环 双极射频电极收缩突出的髓核 双极射频电极小关节囊止血
C型臂下看双极射频电极 顶端双极 外侧向双极 内侧向双极
第十一步：治疗椎管狭窄
治疗椎间孔狭窄和椎管狭窄的手术器械。可以有效地去除骨质增生，消除压迫症状。
