椎间孔镜技术手术指证及操作成功技巧
一、 脊柱内窥镜手术系统 椎间孔入路下手术是经扩大的椎间孔进入硬膜外腔，在硬膜外腔摘除脱出、游离的椎间盘。整个手术操作均在直视下进行，手术安全、可靠，量化，基本上在手术医生的掌控之中。既往疼痛科医生对巨大型、脱出型、游离型并伴有椎间孔狭窄症的治疗基本上无有效手段。经典椎间孔镜进入椎间孔时外径较粗，须打磨椎间关节，有一定难度和风险，由德国费格内窥镜医疗技术公司生产的、适合中国人体型的5.3mm椎间孔镜，穿刺风险低、学习技术易掌握、图像高清晰，值得临床推广使用！
脊柱内窥镜的应用，不做开放手术，且有效的清除病灶，真正进入脊柱内镜的精确微创外科时代。
二、严格手术指征：尽管目前脊柱内窥镜椎间孔入路技术治疗巨大型、脱出型、游离型腰椎间盘突出症、骨化、增生、狭窄具有独到优势。但不可把它当成全能技术，对任意扩大手术指征的行为均会增加手术风险、加大创伤、和降低手术成功率。
三、手术操作成功技巧：
（1）术前评估、定位。
（2）术中16G穿刺针必须到达下位椎体上关节突肩部。
（3）一级导杆必须紧贴上关节突肩部，有触及手感，有利于工作套管准确到达位置。
（4）工作套管可上下左右旋转移动以利更准确找到靶目标。
（5）正位透视下环钻不准超过上下椎弓根连线的内侧缘。当椎间孔不窄时可以不切关节突。
四、术中注意事项：
（1）手术过程中应不断询问患者的感受，如出现根性疼痛和麻木，立即停止操作，改变套管角度。
（2）在小关节突局部麻醉时，应用0.5%的利多卡因，要高比重。
（3）术中如椎管内血管出血，双极射频点击仍无法止住时可用镜子或髓核钳子压迫止血，也可喷洒帮亭或用止血纱布s100填塞。
术后残余症状的处理
构成主要原因：
1.适应症选择过宽。
2.椎间盘切除部位不准确或切除过多（手术初期）
3.责任椎间盘遗漏（多节段）
4.椎板软骨板炎（手术粗暴）
5.神经根损伤（手术分离、止血）
治疗原则：
一、对症治疗，物理疗法为主，口服活血化瘀药、非甾体类药物、抗焦虑、肌肉手法康复、冲击波。
二、椎管内给药（以根性症状为主）
1、骶管置管给药法
要求：进针不要太深，过深超过S2将刺破硬膜及穿入静脉的可能性增加。置入带钢丝的导管，尖端到达病变椎间隙，回吸无血及脑脊液后，缓慢注入混合药液（利美达松/得宝松 1支+维生素B1 200mg+维生素B12 1000ug+0.9%生理盐水50-100ml）。
潜在问题:①、硬膜囊大约终止于S2水平，所以骶管穿刺时可能发生无意识进入硬膜下腔或静脉。②、约5%的病人骶管裂孔闭锁（1/20），导致操作失败。③、穿刺针有可能穿透骶骨腹板，穿破直肠的可能。
2、硬膜外腔给药法
三、神经阻滞疗法
1、腰交感神经阻滞
适用于下肢酸麻、胀、凉、静息痛，反应交感神经营养不良。腰交感链及相伴的神经节位于腰椎椎体前外侧表面，透视下选择病变部位。
体位：俯卧位
穿刺：透视下选定穿刺点，常规消毒后自标定点穿刺逐层穿刺至L2或L3腰椎椎体的前外侧面，局部麻醉药可以沿筋膜面扩散，包围交感神经链，确认第2腰椎棘突，在其水平面的外侧，距离中线7-9cm处定为穿刺点，选取20G或22G、15cm穿刺针与通过中线的垂直面成30-45°角，持续进针，直达L2椎体的侧面，椎体一般在7-12cm的深度。
如果在比较表浅的位置（大约3-5cm）碰到腰椎横突，可简单向头或尾端方向重新进针、躲过横突。
透视下确认针尖位置准确无误后，注入局部麻醉药15—20ml（选择0.5%利多卡因或0.125%或0.25%布比卡因）。
2、CT引导下神经根封闭：
治疗方法：CT引导下选择病变神经根封闭或L2神经根封闭(腰痛主要由交感神经传入，且L2神经根是腰痛的主要传入通路)。此法为Macn.ab于1921年报道，因主要用于腰椎间盘突出症等原因引发的根性疼痛治疗。
体位：俯卧位
穿刺：透视下选定穿刺点，常规消毒后自标定点穿刺逐层穿刺至靶神经附近，CT扫描确认针尖位置准确无误后，注入稀释造影剂1ml，观察造影剂包裹神经情况，并适时进行调整直至满意，注入利美达松/得宝松 1支+1%利多卡因1ml。
四、经皮脊神经后支的内侧支低温等离子射频消融术
主要用于缓解腰椎小关节来源的慢性腰背痛，目的是将传递感觉疼痛信息的目标神经低温消融，以形成一个机械性的阻碍（去神经化），达到治疗目的。
1. 手术指征：腰椎小关节源性腰痛无法通过临床症状、体格检查和CT、MRI检查明确诊断、临床特征及推断性的腰椎小关节源性腰痛并不可靠。所以在手术之前，诊断性靶目标阻滞，如将脊神经后支的内侧支阻滞后疼痛至少缓解80%以上，为入选病例。
2、解剖学因素
椎间关节接收来自脊神经后支内侧支支配，后支的内侧支在未进入乳突副突间的“骨-纤维”性管之前，发出1-2支关节支分布于关节的上部，出纤维性管后又发出一返支勾绕向上分布于关节的下部。同时内侧支还发出一关节支向下行，分布于下位椎间关节的上内侧部。因此，每一椎间关节至少接受两个神经节段的支配，当腰椎关节突关节发生任何因素的病变，均会构成腰痛的主要因素。
3、手术操作
患者采用俯卧位、腹部垫枕以减少腰椎的前凸，膝、踝部同样垫软垫保护。正侧位透视下标定关节突中段，局麻下以16G穿刺针直入关节突关节中段，正侧位透视无误，将穿刺针向外拔1cm，插入低温等离子刀头，以1档冷消融、间隔5S，病人无下肢放射痛及异常感，调至2档、间隔5S，连续3分钟，拔出刀头，将穿刺针先后刺入关节突的头尾端，以同样方法进行消融。
五、神经根损伤（可逆、不可逆）
神经妥乐平、神经节苷酯应用，可逆的三个月后可恢复。
